Министерство здравоохранения Калининградской области 
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________
 (дата рождения)
__________________________________________
 (серия, № паспорта,
__________________________________________
кем, когда выдан)
проживающего (-ей) по адресу: ____________________________________________________________________________________, обучающегося (-ейся) в ____________________
__________________________________________
__________________________________________ (школа (иное образовательное учреждение)
мобильный телефон _______________________ СНИЛС __________________________________
ИНН _____________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор о целевом обучении по программе высшего образования (специалитета):
_____________________________________________________________________________________
 (наименование специальности)
в ___________________________________________________________________________________.
(наименование образовательной организации - университета)
 
Даю согласие Операторам персональных данных – Министерству здравоохранения Калининградской области (г. Калининград, ул. Дм. Донского, д. 1) и МИАЦ                                 (г. Калининград, ул. Клиническая, д. 74) на обработку и хранение моих персональных: фамилия, имя, отчество; дата рождения, данные об образовании, трудовой деятельности, домашний адрес, телефон, адрес электронной почты в документальном и электронном виде, данных с целью участия в отборе.

Приложение:

«___» __________ 20__ года                                                                _________________
                                                                                                                                                                                                (подпись)

Согласен:
_____________________________________________________________________________________
(подпись законного представителя)                                                    	  	(расшифровка подписи)

«_____» ________________________ 20__ года